Formular zur Verlaufskontrolle einer
Hypothyreose
an die zentrale Datenerfassungsstelle der DGNS

An:

Prof. Dr. S. Zabransky

Im Fuchstal 8
66424 Homburg/Saar
Tel:
Fax:
Email:
06841-172 785
01212-5-152-13-672
siegfried.zabransky@web.de

 

 

ID-Nummer  d. Kindes  
Geburtsdatum  
Diagnose: 

empfohlener Zeitpunkt

reales Datum

Klinik

Laboranalysen

Intervall Med/BE

l-Thyroxin-Dosis ab diesem Termin

Höhe

Gew.

KU

T4

FT4

T3

FT3

TSH

1. Lebensjahr

cm

kg

cm

in Std.

bei Dg.stellung

           

nach 1Woche

           

nach 2 Wch.

           

nach 3 Wch.

           

nach 4 Wch.

           

Alter 2 Mon.

           

Alter 2 Mon.

           

Alter 3 Mon.

           

6 Mon.

           

9 Mon.

           

12 Mon.

           

ab 2. Lebensjahr halbjährlich

empfohlener Zeitpunkt

reales Datum

Klinik

Laboranalysen

Intervall Med/BE

l-Thyroxin-Dosis ab diesem Termin

Höhe

Gew.

KU

T4

FT4

T3

FT3

TSH

> 2. Lebensjahr

cm

kg

cm

in Std.

1,5 J.           
2,0 J.           
2,5 J.           
3,0 J.           

weiterführende Untersuchungen:
Datum:Ergebnis:

Hörprüfung

  
EQ/IQ  

Meilensteine der Entwicklung:
Alter (Monate):

Sitzen

 
Laufen 
Sprechen 

 

AnschriftElternbehandelnder Arzt
Name  
Strasse  
PLZ, Ort  
Telefon  
Fax  

 

 

 

Stempel / Datum / Unterschrift