Formular zur Meldung von gesicherten Fällen mit
PRIMÄRER HYPOTHYREOSE
an die zentrale Datenerfassungsstelle der DGNS

 

An:

Prof. Dr. S. Zabransky

Im Fuchstal 8
66424 Homburg/Saar
Tel:
Fax:
Email:
06841-172 785
01212-5-152-13-672
siegfried.zabransky@web.de

 

 

ID-Nummer  d. Kindes  
Geburtsdatum  

Screening-Befunde (Filterpapier)

Screeningbefunde (VB/FP)

TSH µE/ml

Blutent. / Datum

Alter(Tage)

Erstuntersuchung:

   

Kontrolluntersuchung:

   

Kontrolluntersuchung:

   


obligate Serumanalysen zur Diagnosesicherung:

Parameter

EinheitenMeßwert

Blutentn. / Datum

Alter(Tage)

TSH

    

T4 oder

    

FT4

    

T3 oder

    

FT3

    


fakultative Untersuchungen, die zur Diagnosesicherung nicht notwendig sind, aber zur Ätiologie eine Aussage machen können:

Parameter:

Datum

Befund

Thyreoglobulin:

  

Knochenalter:

  

Sonogramm:

  

Urinjodanalyse:

  
 
 
 
 

Schilddrüsen-AK:

Mutter

Kind

TRAK

  

MAK

  

TAK

  

Diagnose:
Dg-Code: 

Diagnose:

 

Diagnose-Code

01 Aplasie

04 Synthese-St.

07 Autoimmunerkrankung

02 Dysplasie

05 Jodmangel

03 Ektopie

06 Jodexposition


Therapie:

Beginn am:

 
l-T4-Initialdosis:Gesamt/Tag 
µg/kg 

 

Anschrift Geburtsklinik behandelnder Arzt
Name    
Strasse    
PLZ, Ort    
Telefon    
Fax    

 

 

Stempel / Datum / Unterschrift