HYPOTHYREOSE
(Unterfunktion der Schilddrüse)
HYPOTHYREOSE |
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Literaturhinweise OMIM-Datenbank
| Die Schilddrüse wird zunächst in Höhe des Zungengrundes angelegt. Sie wandert innerhalb der ersten embryonalen Monate nach unten und kommt schließlich in Kehlkopfhöhe zu ihrer endgültigen Lage. Störungen dieser Wanderung (descensus) können zur Entstehung der sog. ektopen Schilddrüsenanlagen ("Zungengrundschilddrüse") führen. Ab der 12. Fetalwoche nimmt die fetale Schilddrüse aktiv Jod auf und produziert Schilddrüsenhormone. Die Hypophyse entwickelt sich zeitlich parallel zur Schilddrüse. Erst zu Beginn der zweiten Schwangerschaftshälfte ist der Reglerkreis Hypothalamus - HVL- Schilddrüse intakt. Die Thyroxinkonzentration im fetalen Blut nimmt mit dem Gestationsalter zu. Reifgeborene haben höhere T4-Werte als Frühgeborene. TSH bleibt in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft aber konstant, d.h. die TSH-Konzentration des Neugeborenen ist nicht korreliert zum Gestationsalter. Die TSH-Serumkonzentrationen sind für Reifgeborene und Frühgeborene gleich. Der Fet ist auf seine eigene Schilddrüsenhormonbildung angewiesen. Schilddrüsenhormone gehen nicht in klinisch relevanten Mengen von der Mutter zum Kind über, wohl aber Jod. Jodmangel der Mutter bedeutet damit auch Jodmangel des Feten und Neugeborenen. Jede Schwangere sollte 200 µg Jodid tgl. zu sich nehmen. Damit wird auch der Fet vor der Entwicklung einer Jodmangelstruma bewahrt. |
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URSACHEN DER HYPOTHYREOSE
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Thyroxin wird im Blut an Trägerproteine gebunden und transportiert (TBG = Thyroxin bindendes Globulin). TBG kann genetisch bedingt erhöht oder erniedrigt sein. Gesamt-T4 ist dann erhöht bzw. erniedrigt, die freien Fraktionen liegen aber im Normbereich. Es liegt kein krankhafter Befund vor. Es ergeben sich keine therapeutischen Konsequenzen. Auch Medikamente oder besondere Zustände, wie Gravidität, können ebenfalls zu Veränderungen der TBG-Spiegel führen. Da dies aus labormethodischen Gründen zu erhöhten bzw. erniedrigten Werten für Gesamt-Thyroxin führt, kann es zu differentialdiagnostischen Fehleinschätzungen kommen. |
| Hypothyreose | FT4 | FT3 | TSH | n.TRH | TBG | T4 | T3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| primäre | erniedrigt | erniedrigt | erhöht | erhöht | normal | erniedrigt | erniedrigt |
| sekundäre | erniedrigt | erniedrigt | |||||
| tertiäre | normal | ||||||
| Rezeptorstörung | erhöht | erhöht | erhöht/ normal | erhöht/ normal | erhöht | erhöht | |
| Hypo-TBG | normal | normal | normal | normal | erniedrigt | erniedrigt | normal |
| Hyper-TBG | erhöht | erhöht |
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Diagnosesicherung bei erhöhtem TSH-Wert | |
| Auffällige Screeningbefunde | TSH-Screeningwerte über 20 µE/ml bei Kindern älter als 2 Tage müssen kontrolliert werden. |
Bei Werten im Bereich 20 – 50 µE/ml fordern wir eine zweite Blutprobe auf Filterpapierkarte an. Ist der Kontrollwert unter 20 µE/ml, erfolgt keine weitere Kontrolle. Das Kind hat keine primäre Hypothyreose. | |
Bei Werten über 50 µE/ml fordern wir ebenfalls eine zweite Karte an, zusätzlich müssen aber im Serum TSH und die Schilddrüsenhormone T3oder FT3, T4 oder FT4 bestimmt werden. | |
| Probatorische Therapie | Liegen diese Befunde schon am nächsten Tag vor, kann bis dahin abgewartet werden. Dauert es aber infolge von Wochenenden oder Feiertagen einige Tage bis über die Funktionslage entschieden werden kann, sollte schon probatorisch mit der Behandlung begonnen werden (50 µg l-Thyroxin als einmalige Morgendosis). |
| Primäre Hypothyreose | Die primäre Hypothyreose ist definiert durch erhöhtes TSH und erniedrigte Schilddrüsenhormone (T3,T4). |
| Obligate Parameter | Zur Diagnosesicherung der primären Hypothyreose sind obligat im Serum zu bestimmen: TSH, FT4 (oder T4), FT3 (oder T3) Auf die alterabhängigen Normbereiche ist zu achten ! |
| Wurde durch Laborbefunde die primäre Hypothyreose gesichert, sind folgende Untersuchungen zu empfehlen, die zur Ursache der Hypothyreose eine Aussage machen können. |
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| isolierte TSH-Erhöhung | Die isolierte TSH-Erhöhung ist keine Hypothyreose und wird daher auch nicht behandelt. Es sind aber Kontrollen in wöchentlichem Abstand innerhalb des ersten Lebensmonats notwendig, um nicht den Übergang in eine Hypothyreose zu übersehen. |
Initialtherapie der primären Hypothyreose
Die Initialtherapie wird bei Reifgeborenen mit 50 µg l-Thyroxin eingeleitet. Die rasche Normalisierung des erhöhten TSH ist prognostisch bedeutsam. |
Im ersten Monat wöchentlich, danach bis zum Ende des ersten Jahres alle drei Monate, ab 2. Jahr alle 6 Monate (Klinik; Labor: T4 oder FT4,T3 oder FT3, TSH). |
Normale körperliche Entwicklung. Die Hormonwerte sollen im altersentsprechenden Normbereich liegen. Die Qualitätssicherung schließt auch Prüfungen des Gehörs, ZNS und der psychointellektuellen Entwicklung ein. |
Ein von Pädiatrischen Endokrinologen ausgearbeitetes Protokoll für die Qualitätssicherung im Rahmen der Langzeitbetreuung dieser Kinder ist die Basis des Programms einer zentralen anonymisierten Datenerfassung um Daten zum klinischen Verlauf und zur Optimierung der Therapie (T4-Dosierung, Laborbefunde) zu erhalten. Die halbjährlichen Auswertungen mit Kommentar wird allen Beteiligten regelmäßig zur Verfügung stehen. |
Erstellen einer zentralen Datenbank:
Wozu ?
Bereits vorhandene zentrale Datenbänke in anderen Bereichen (z.B. Behandlung mit Wachstumshormon; IGLU) sind zu einer Fundgrube für wichtige Informationen zur Diagnostik und Therapie geworden. Man benötigt Angaben von möglichst vielen Patienten, die in einzelnen Zentren gar nicht vorhanden sind, um allgemein gültige Tendenzen zu erkennen und darüber Aussagen machen zu können. |
Welche Daten sollen erfaßt werden ?
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Wie werden die Daten dokumentiert und erfaßt ?
Die Daten werden anonymisiert erfaßt, d.h. die datenschutzrechtlichen Belange der Patienten werden nicht berührt. Um Mehrfachregistrierungen zu vermeiden, wird die ID-Nr. angegeben, die sich aus der Nummer, unter der Sie bei uns registriert werden, und dem Geburtsdatum des Kindes ergibt. Sie ersparen uns Arbeit bei der zentralen Erfassung, wenn Sie uns die Daten als Excel-Datei per e-mail zusenden. Wir nehmen aber auch die schriftlichen Protokolle per Post an. |
Transparenz und Publikation der Daten
Die Daten werden von einem Expertenteam aus Päd.Endokrinologen und Spezialisten für Stoffwechselerkrankungen ausgewertet und halbjährlich im Screening Journal publiziert. Das Team steht auch für Beratungen im Einzelfall oder bei allgemeinen Fragen zu Verfügung. Fragen bitte schriftlich oder per e-mail stellen. Folgende praktische Fragen sollen u.a. durch diese Datensammlung zu beantworten sein: Optimierung der l-T4-Therapie; Einfluß des Intervall von letzter Tabletteneinnahme bis zur Blutentnahme für Hormonbefundkontrolle; Diagnosesicherung (wann Therapieauslaßversuch zur Klärung der Frage nach passagerer oder permanenter Form der Hypothyreose) |
Appell an Ihre Bereitschaft zur Mitarbeit:
Aufgefordert zur Mitarbeit ist jeder, der Kinder mit Krankheiten betreut, die im Screening erfaß werden. Profitieren werden letztlich Sie selbst, weil wir Ihnen die gewonnenen Erkenntnisse weitergeben, aber insbesondere unsere Patienten, weil wir vielleicht manches besser machen werden. |
Die klinische Symptomatik wird entscheidend davon geprägt, zu welchem Zeitpunkt der Hormonmangel einsetzt und wie lange er andauerte. Abgesehen von der Athyreose, bei der bereits bei Geburt Symptome und Befunde der Hypothyreose erkennbar sind, sind die Kinder in den ersten Tagen unauffällig. Der Hormonmangel macht sich erst allmählich und zunehmend bemerkbar. Auch für den erfahrenen Arzt ist wegen der unspezifischen Art der Befunde die Einschätzung der Frühsymptome schwierig. |
KLINIK DER ANGEBORENEN PRIMÄREN HYPOTHYREOSE
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| Synthesestörungen werden autosomal rezessiv vererbt. Wiederholungsrisiko: 25 %. Bei den anatomischen Dysgenesien besteht zwar ein gehäuftes familiäres Vorkommen verschiedener Schilddrüsenerkrankungen, aber kein höheres Wiederholungsrisiko. |
Die Tagesdosis wird als einmalige Dosis morgens vor dem Essen verabreicht. Cave: Für manche Kinder ist die Initialdosis 50 ug zu hoch. Sie werden zu unruhig, die T4-T3-Blutspiegel steigen zu hoch an. In diesen Fällen muß man auf 37,5 ug/Tag zurückgehen. Wichtig: bei ambulanter Behandlung Kontrolle schon nach einer Woche. Im weiteren Verlauf muß sich die Dosierung nach dem klinischen und den Laborwerten richten, d.h. nach den FT4 bzw. T4-Werten. TSH kann mitunter noch längere Zeit erhöht bleiben. |
| Die Langzeitbetreuung sollte von einem erfahrenen Kinderarzt übernommen werden, der in Zusammenarbeit mit einem pädiatrischen Endokrinologen die regelmäßigen klinischen Untersuchungen und Laborkontrollen durchführt. Kontrolltermine:
Laborkontrollen: TSH, FT4 oder T4 Röntgen: Aufnahme der linken Hand zur Bestimmung des Knochenalters bei Diagnosenstellung, weitere Kontrollen sind fakultativ und nicht unbedingt notwendig. Das Knochenalter gibt aber einen zusätzlichen Hinweis auf die Hormonversorgung. |
| Nur bei frühzeitigem Beginn der Hormonbehandlung noch in den ersten Lebenswochen ist mit einer normalen statomotorischen, psychomotorischen und geistigen Entwicklung zu rechnen. Typische Befunde bei spätem Beginn der Therapie der angeborenen Hypothyreose sind u.a.:
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